La Opinión del Experto

1. Ren JZ, et al . Lower gastrointestinal bleeding: Role of 64-row computed tomographic angiography in diagnosis and therapeutic planning. World J Gastroenterol. 2015;21(13):4030-7.
Comentarios:
– La hemorragia digestiva baja  (HDB) se define como la pérdida de sangre en el tubo digestivo por debajo del ligamento de Treitz. representa el 20 % de las hemorragias digestivas.
– El sangrado cede espontáneamente en el 90% de los casos. La prueba de elección para su diagnóstico es la colonoscopia, sin embargo, la inestabilidad hemodinámica o la preparación inadecuada, en ocasiones, imposibilita la realización de la misma. En estos casos, la angiografía realizada con tomografía computarizada de 64 cortes (ATC) es la prueba de elección para el diagnóstico.
– En este estudio, los autores analizan prospectivamente el valor de la ATC  multidetector en el diagnóstico y la planificación terapéutica de la HDB comparándola con la arteriografía ó la angiografía de  sustracción digital (DSA) y el tratamiento quirúrgico convencional.
– Se incluyen 63 pacientes consecutivos con HDB en un  periodo de 4 años. Se realiza ATC multidetector para el diagnóstico. En 57 pacientes se objetiva sangrado activo (extravasacion de contraste) y en  6 no se demuestra sangrado. Las imágenes son revisadas por 3 radiólogos, a los que se les ocultan los datos clínicos, el resultado de la DSA ó de la cirugía realizada. Basándose solo en las imágenes, realizan por consenso, el diagnóstico de la localización del sangrado y la causa del mismo, planificando el tratamiento recomendando: embolización, cirugía ó tratamiento conservador.
– Resultados: la ATC multidetector en la HDB consigue la   localización del sangrado en el 98,8% de los pacientes, sensibilidad 95%, especificidad 100%, valor predictivo positivo 100%, valor predictivo negativo 98,5%.
La planificación del tratamiento en base a los datos de la ATC multidetector se estableció correctamente en el 98,4%, sensibilidad 93,3%, especificidad 100%, valor predictivo positivo 100% y valor predictivo negativo 97,5%.
– Las limitaciones del estudio son: el tamaño de la muestra, que se realiza en un solo centro, los falsos positivos por artefactos en la ATC multidetector y los falsos negativos por la intermitencia del sangrado.
– Los autores concluyen que el TAC multidetector es una prueba diagnóstica de primer nivel en la HDB, es segura y eficaz para la toma de decisiones terapéuticas sin necesidad de realizar una DSA ó cirugía en la mayoría de los casos.
Autores:Patricia Martínez Olaizola, Emili Gené y Rebeca González. Grupo HD-SEMES.
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2. Gralnek IM et al. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2015;47:a1-a46.
Comentarios:
– El presente documento tiene como objeto dar a conocer la nueva Guía de la Sociedad Europea de Endoscopia gastrointestinal (ESGE) sobre diagnostico y tratamiento de la hemorragia digestiva alta no varicosa publicada en 2015. Dada la envergadura y magnitud de dicha guía, simplemente nos centramos en las novedades respecto al último consenso español publicado en el 2010.
– Dicha guía recomienda:
-Inhibidores de la bomba de protones (IBP). Recomiendan su uso en bolo intravenoso (80 mg) seguido de perfusión continua (8 mg/h) durante 72 h, sin embargo sugieren considerar la administración de bolos intravenosos dos veces al día durante 72 h.
-Es cierto, que de momento no hay suficientes estudios realizados, y en su gran mayoría están realizados en población asiática no comparable con la europea. Por otra parte,  un alto porcentaje de los estudios están mal randomizados.
-No usar de forma rutinaria sonda nasogástrica.
-Comparando el uso de sonda nasogástrica con la interpretación de signos clínicos y datos de laboratorio, la primera no tiene mayor capacidad para identificar hemorragia severa.
-Además la colocación de sonda no ayuda a predecir la necesidad de tratamiento hemostático, ni mejora la visualización del estomago en la endoscopia. Por otra parte, se trata de un procedimiento desagradable y mal tolerado por los pacientes.
-Administrar eritromicina intravenosa en dosis única de 250 mg entre 30-120 minutos antes de la realización de la endoscopia en pacientes con clínica severa o hemorragia activa, mejora significativamente la visualización y reduce la necesidad de un second-look, el número de unidades de sangre transfundidas y la estancia hospitalaria.
-Realizar gastroscopia precoz (<24 h) a pacientes en los que se confirme hemorragia digestiva. Puede considerarse la realización muy precoz (<12 h) en pacientes inestables hemodinamicamente a pesar de tratamiento con volumen, cuando se visualiza sangrado activo en urgencias o cuando existe contraindicación cardiovascular para suspender anticoagulación.
Autores: Emili Gené,  Elena Aznar Andres y Rebeca González. Grupo HD-SEMES.

 

 

3. Hai-Yin Jiang, Hua-Zhong Chen, Xin-Jun Hu, Zheng-He Yu, Wei Yang, Min Deng, Yong-Hua Zhang, Bing Ruan. Use of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors and Risk of Upper Gastrointestinal Bleeding: A Systematic Review and Meta-analysis.  Clin Gastroenterol Hepatol.
2015;13:42-50.
Comentarios:
– Los inhibidores de la recaptación de la serotonina (ISRS) son fármacos utilizados en el tratamiento de la depresión y se encuentran entre los diez principios activos más prescritos a través de receta en el Sistema Nacional de Salud.
– En el año 1999 hay la primera publicación que alerta de su riesgo gastrolesivo, en especial su uso combinado con AINEs(De Abajo et al. BMJ 1999; 319:1106–1109).
– Esta revisión sistemática y metanálisis incluye 22 estudios observacionales (6 estudios de cohortes y 6 de casos y controles). En total se incluyen 1.073.000 pacientes.
– Los resultados de este estudio ponen de manifiesto que:
El uso de ISRS incrementa un 55% el riesgo de Hemorragia Digestiva Alta (HDA) OR: 1,55 IC95%, 1,35-1,78; p<0,001.
El uso concomitante de ISRS con AINE o antiagregantes incrementa aún más el riesgo con una OR: 3,72; IC95%: 3,01-4,67 y OR: 2,48; IC95%: 1,70–3,61  respectivamente.
El uso concomitante de ISRS junto con AINEs y antiagregantes (los tres a la vez) supone un incremento exponencial del riesgo de HDA (OR: 9,13; IC95% 1,12-74,7).
El riesgo de HDA en pacientes que realizan tratamiento con ISRS solo o asociado con AINEs disminuye si se les añade tratamiento gastroprotector con un inhibidor de la bomba de protones OR: 0,81; IC95%: 0,43–1,53 y OR: 0,98; IC95%: 0,51–1,88 respectivamente.
Escitalopram es el ISRS que presenta un mayor riesgo de HDA(OR: 2,45 IC95%: 1,35–4,42).
El número de pacientes que es necesario tratar con ISRS para encontrar un episodio de HDA es de 791. Este número disminuye hasta 294 cuando el ISRS se asocia con AINE y hasta 160 cuando se asocia con antiagregantes. Si se asocian ISRS, AINEs y antiagregantes el número de pacientes para encontrar un episodio de HDA es de 53.
– Los resultados de esta revisión sistemática y metanálisis (estudios observacionales) son suficientemente importantes para identificar los ISRS solos o en asociación con AINEs como factor de riesgo de HDA y, en consecuencia, para justificar el uso de gastroprotección en espera de nuevos estudios que permitan definir con más certeza esta asociación.
Autores: Emili Gené y Rebeca González. Grupo HD-SEMES.

 

4. Sachar H et al. Intermittent vs Continuous Proton Pump Inhibitor Therapy for High-Risk Bleeding Ulcers. A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med. 2014; 174:1755-1762
Comentarios:
-En las Guías de Práctica Clínica (GPC) y los documentos de consenso, se  recomienda que en los pacientes con hemorragia digestiva alta no varicosa de alto riesgo (Forrest Ia-IIb), después del tratamiento endoscópico, se debe realizar tratamiento con 80 mg de un inhibidor de la bomba de protones (IBP) en bolo y posteriormente en perfusión continua de 8 mg/h durante 72 h.
-En esta revisión sistemática y metanálisis se incluyeron 13 ensayos clínicos aleatorizados en los que se incluían pacientes con hemorragia digestiva alta de alto riesgo de causa ulcerosa en los que se comparaba el tratamiento intermitente con IBP frente al tratamiento recomendado en las GPC.
-La variable principal fue la recidiva de la hemorragia en los primeros 7 días. Las variables secundarias fueron la recidiva de la hemorragia a 3 y 30 días.
– Los resultados de este estudio ponen de manifiesto que en estos pacientes: El tratamiento intermitente con IBP no es inferior al tratamiento con bolo de IBP seguido de perfusión continua durante 72 h en la recidiva hemorrágica a 7 días (variable principal) ni a 3 o 30 días (variables secundarias).
-Los autores concluyen que deben revisarse las recomendaciones de las GPC valorando el tratamiento intermitente con IBP después de que el tratamiento endoscópico haya sido efectivo, en los pacientes con hemorragia digestiva de alto riesgo de causa ulcerosa.
Autores:Emili Gené y Rebeca González. Grupo HD-SEMES.

 

5. Villanueva C et al.Transfusion Strategies for Acute Upper Gastrointestinal Bleeding. N Engl J Med 2013;368:11-21.
Comentarios:
– La hemorragia digestiva alta (HDA) se asocia a una elevada morbimortalidad, ya que la pérdida de sangre se asocia a una hipoperfusión e hipoxia tisular. En los casos de HDA masiva, la transfusión de sangre puede salvar la vida al paciente. Sin embargo, cuan las indicaciones de transfusión son controvertidas.
– Se trata de un estudio prospectivo, randomizado y controlado, en el que se compara la eficacia y la seguridad de una estrategia de transfusión restrictiva (transfundir cuando el nivel de hemoglobina está por debajo de 7 g/dL, con el objetivo de tener una hemoglobina post-transfusional en un rango de 7–9 g/dL) con una estrategia de transfusión liberal (transfundir cuando la hemoglobina está por debajo de 9 g/dL, con el objetivo de tener una hemoglobina post-transfusional en un rango de 9–11 g/dL).
– Se excluyen pacientes con sangrado masivo, presencia de síndrome coronario agudo, valvulopatías, transfusión en los últimos 90 días, hemorragia digestiva baja, traumatismo o cirugía recientes, 0 puntos en el score de Rockall, hemoglobina mayor de 12 g/dL, y que conste en la historia la decisión por parte de su médico habitual que el paciente debe evitar realizar un tratamiento específico.
– La variable principal del estudio es valorar la mortalidad por cualquier causa en los primeros 45 días, y las variables secundarias la presencia de resangrado en las primeras 6 horas y la aparición de complicaciones durante el proceso de hospitalización.-
Los resultados de este estudio, ponen de manifiesto, que el grupo de transfusión restrictiva, tuvo una menor mortalidad (5% vs 9%), un menor resangrado y un menor número de complicaciones médicas que el grupo de transfusión liberal.
– Los autores concluyen que en los pacientes con hemorragia digestiva, no realizar una transfusión hasta que la hemoglobina cae por debajo de 7 g/dL, es una estrategia segura y eficaz.
Autores: Emili Gené y Rebeca González. Grupo HD-SEMES.